TƏRƏFDAŞLARIMIZ

BİZİM ÜNVAN

Telefon:

(+994 50) 327-10-36

Whatsaap:

(+994 50) 327-10-36

E-mail:

office@arta.az

 

Uretranın tam qopması ilə müşaiət olunan penil fraktur

Uretranın tam qopması ilə müşaiət olunan penil fraktur

 

Penile fracture associated with complete uretral injury

 

Əhmədov İlham Səmid oğlu, Cabbarlı Elvin Fəxrəddin oğlu, Hüseynov Qabil Rasim oğlu

 

Azərbaycan Tibb Universiteti, Urologiya kafedrası

 

 

Özət

Penil fraktur ilə birlikdə rast gəlinən uretral yaralanma az rast gəlinən bir patologiya olub təsadüflərin 10-30%-də rast gəlinir. Biz bu məqalədə cinsi əlaqə zamanı meydana gələn və uretranın tam qopması ilə müşaiət olunan bir klinik situasiya haqqında məlumat vermişik. Xəstə yaralanmadan 4 saat keçdikdən sonra müraciət etmişdi. Xəstəyə fiziki müayinə nəticəsində diaqnoz qoyuldu. İntraoperativ 14 fr foley kateteri sidikliyə asanlıqla salındı. Xəstəyə subkoronal penis kəsiyi aparıldıqdan sonra penis dərisi deqlove olundu. Ventralda ağlı qişanın köndələn cırılması və uretranın tam qopması müşahidə olundu. Ağlı qişaya sorulan sapla tikiş qoyuldu. Uretra spatulə edilərək uc-uca anastomoz edildi. 3 gün sonra foley kateteri saxlanmaqla xəstə evə yazıldı. 3 həftə sonra foley kateteri xaric olundu. 3 ay sonrakı kontrolda xəstədə uretral darlıq və erektil disfunksiyaya rast gəlinmədi.

Situasiyadan əldə etdiyimiz təcrübəyə əsasən deyə bilərik ki, uretroragiyanın dərəcəsi və uretranın kateterizasiya oluna bilməsi heç də həmişə uretral yaralanmanın həcmini düzgün ifadə etmir.

Açar sözlər: penil fraktur, uretral yaralanma, uretranın tam qopması

 

Summary

The urethral injury with penile fracture is a minor pathologic situation with the percentage of 10-30%. In this article, we figure out the situation of complete breaking off urethra during sex, which is clinic situation. Patient came to us after 4 hours from injury. With the physical analysis we have make sure to diagnose him. The 14 fr foley catheter has been inserted to bladder easily during intraoperative. After cutting penis subcoronally, there was deglove on the penile skin. There was inverse cutting off tunica albuginea and complete breaking off urethra ventrally. There was stitching with soaked stem on the tunica albuginea. Urethra was spatulated and been anastomosed tip to tip. Patient was written to home after 3 days with keeping foley catheter.  After 3 weeks, foley cathether was removed.  After 3 months we did not figure out any urethral stenosis and erectile dysfunction.

 

            We observed and expressed after this situation that, the degree of urethroragy and cauterization of urethra do not point out the scale of urethral injury appropriately.

 

            Key words: penile fracture, urethral injury, complete breaking off urethra.

 

Penil fraktur uroloji praktikada çox sıx rast gəlinən bir patologiya olmasa da, təcili cərrahi müdaxilə tələb edən bir vəziyyətdir. Rastgəlmə tezliyi tam olaraq bilinmir. Daha çox cinsi əlaqə zamanı meydana çıxır. Ereksiya vəziyyətində olan penisin küt tavması zamanı penisin ağlı qişasının yırtılması nəticəsində əmələ gəlir. Nəticədə şiddətli ağrı, qırılma səsi, yaralanma nahiyyəsində şişkinlik, penis oxunun əyilməsi, penisdə hematomanın əmələ gəlməsi və ani olaraq ereksiyanın itməsi müşahidə olunur. Qırılmaya adətən bir kavernoz cismi əhatə edən ağlı qişada rast gəlinsə də, hər iki kavernoz cismi də əhatə edən təsadüfər də rast gəlinir. Bəzi təsadüflərdə penisin dorzal siniri, damarlar və uretra da zədələnir. Penil fraktur ilə birlikdə rast gəlinən uretral yaralanma az rast gəlinən bir patologiyadır və təsadüflərin 10-30%-də rast gəlinir. Uretranın da zədələndiyi zaman xəstələrdə işəmə problemləri də meydana çıxa bilər. Biz bu məqalədə cinsi əlaqə zamanı meydana gələn və uretranın tam qopması ilə müşaiət olunan bir klinik situasiya haqqında məlumat vermişik.

Situasiya

39 yaşlı kişi xəstə cinsi əlaqə zamanı meydana gələn penil qatlanmaya bağlı kəskin ağrı, ereksiyanın itməsi, şişkinlik, rəng dəyişikliyi, penisin deformasiyası və uretral qanaxma şikayətləri ilə müraciət etdi. Hadisə 4 saat əvvəl baş vermişdi və xəstə bu müddət ərzində sidiyə çıxmamışdı. Fiziki müayinə zamanı penisdə yayılmış hematoma, penisin dorzala doğru əyilməsi və uretral meada qan müşahidə olundu. (Şəkil 1)                         


  Şəkil 1

Fiziki müayinə nəticəsində xəstədə penil fraktur və uretranın yaralanması olması düşünüldü. Qısa əməliyyatönü hazırlıqdan sonra xəstə əməliyyata götürüldü. əməliyyatdan əvvəl profilaktik olaraq 1qr seftriakson İV olaraq inyeksiya olundu.

            Epidural anesteziya altında əməliyyat masasında uretraya 14 fr foley kateteri salınmağa cəhd olundu. Kateter asanlıqla sidikliyə keçdi. Penisə sünnət kəsiyinə bənzər subkoronal dairəvi kəsik aparıldı. (Şəkil 2) Penis deqlove olundu. Mövcud olan hematoma boşaldıldı. Təftiş zamanı penisin ventral səthində hər iki kavernoz cismin böyük ölçüdə yırtıldığı və uretranın tam qopduğu müəyyən olundu. (Şəkil 3)      

                     

          Şəkil 2                            Şəkil 3  

Uretra hər iki tərəfdən disseksiya olunduqdan sonra kavernoz cisimlərdəki yaralanma 2.0 vikrillə tikildi. Uretra ucları spatule olunaraq 5.0 vikrillə fasiləli olaraq uretra-uretral anastomoz qoyuldu. Hemostaza nəzarət olunduqdan sonra penis dərisinə 3.0 chromic catgutla tikiş qoyuldu. (Şəkil 4) Penisə sıxıcı sarğı qoyuldu. Postoperativ dövr ağırlaşmasız keçən xəstə 3 gün sonra kateter saxlanılaraq evə yazıldı. 3 həftə sonra foley kateteri xaric olundu. 3 həftə müddətində xəstəyə levofloksasin 500 mq 1x1 oral olaraq verildi. 3 ay sonrakı kontrol  zamanı xəstədə erektil disfunksiya müşahidə olunmadı və xəstə sidik ifrazının normal olduğunu bildirdi.

  Şəkil 4 

            Müzakirə

            Bu məqalədə cinsi əlaqə zamanı meydana gələn və uretranın tam qopması ilə müşaiət olunan bir klinik situasiya haqqında məlumat vermişik. Xəstə yaralanmadan 4 saat keçdikdən sonra müraciət etmişdi.

            Penis sakit halda ikən ağlı qişanın qalınlığı 2.4mm, ereksiya vəziyyətində isə bu qalınlıq 0.25-0.5mm-ə qədər azalır. Bu vəziyyət sakit halda dayanıqlı olan penisi ereksiya zamanı travmaya qarşı davamsız edir. Aparılan bəzi tədqiqatlarda ereksiya zamanı intrakorporeal təzyiqin 1500 mmHg, hətta daha çox olduğu müəyyən olunmuşdur. Bu halda penisə tətbiq olunan hər hansı bir qüvvə penil fraktura səbəb ola bilər. Penil frakturların 58-94%-i cinsi əlaqə zamanı meydana çıxır. Həmçinin masturbasiya zamanı və yuxuda çevrilmələr zamanı da meydana gələ bilər. Ən çox qeyd olunan mexanizm ereksiya vəziyyətində olan penisin cinsi əlaqə zamanı fizioloji olmayan əyimələrə məruz qalmasıdır. Bəzən dorzal sinir də yaralana bilir. Penil fraktur qərb ölkələrində daha çox kobud cinsi əlaqəyə bağlı meydana çıxır və 38% hallarda uretral yaralanma ilə birgə rast gəlinir. Şərq ölkələrində isə adətən ereksiya vəziyyətdəki penisi yumşaltmaq üçün sığayan zaman meydana gəlir və uretral yaralanmaya az rast gəlinir. Zargooshi və həm. penil travmalar zamanı uretral yaralanma ehtimalının 3% olduğunu qeyd etmişdirlər. Uretranın urogenital diafraqma ilə qlans penis arasındakı qismən fiksə olan hissəsi yaralanmaya daha çox meyillidir. Uretral yaralanma çox vaxt hissəvi nadir hallarda isə tam olur. Bizim rast gəldiyimiz klinik situasiya isə nadir rast gəlinən tam uretral yaralanma ilə birgə idi və cinsi əlaqə zamanı meydana çıxmışdı. Kavernozal yaralanma da penisin ventral hissəsində idi.

            Xəstələr adətən cinsi əlaqə zamanı qırılma səsinin gəlməsi, ereksiyanın ani olaraq itməsi, penisdə ağrı və şişkinlik şikayətləri ilə həkimə müraciət edirlər. Hematoma penis cismində olur az hallarda aralıq nahiyəsinə və skrotuma da yayıla bilir. Penis sağlam tərəfə əyilir. Fiziki müayinə və xəstənin verdiyi anamnestik məlumatlara əsasən asanlıqla penil fraktur diaqnozu qoyula bilir. Ağlı qişa yaralanmasının tam olaraq aşkarlanması üçün instrumental müayinə üsullarından da istifadə oluna bilər. Ekstratunikal və kavernozal hematomalarda konservativ müalicə aparıla bilər. Ona görə də diferensial diaqnostika üçün instrumental müayinələrin aparılması əhəmiyyətlidir. USG asanlıqla aparılan bir müayinədir, ancaq hər zaman ağlı qişa zədələnməsini müəyyən edə bilmir və bəzən də ağrıya bağlı aparılması çətin olur. MRT yumşaq toxumaları mükəmməl göstərdiyinə görə penil frakturu olan xəstələrin dəyərləndirilməsində uyğun bir metoddur. MRT ilə ağlı qişa yaralanmasının olması, lokalizasiyası və uretral yaralanmanın olması asanlıqla müəyyən oluna bilir. Ancaq bahalı olması, hər xəstəxanada olmamasına görə penil fraktur xəstələrində rutin istifadə olunan metod deyildir. Penil frakturun diaqnostikasında istifadə olunan bir digər metod da kavernozoqrafiyadır. Ancaq yalnış nəticələrin alınması, kontrast maddəyə qarçı allergik rekasiyalar, ekstravazasiya olan kontrast maddənin kavernoz cisimdə fibroza səbəb olması kimi istənməyən tərəfləri vardır. Kavernozoqrafiya və MRT yalnız klinik diaqnozda şübhəli qalınan hallarda istifadə olunması məsləhətdir. Uretral yaralanmadan şübhələnilən xəstələrdə uretral yaralanmanın qiymətləndirmək üçün uretroqrafiya da aparıla bilər. Ancaq Kamdar və həm. apardıqları bir tədqiqatda retroqrad uretroqrafiya əvəzinə əməliyyat masasında aparılan uretroskopiyanın daha yararlı olduğunu müəyyən etmişdirlər.

            Biz xəstədə anamnez və klinik əlamətlərin tipik olmasına görə penil fraktur olduğunu düşündük. Xəstə uretradan qan gəlməsindən də şikayət edirdi. Ancaq yaralanmadan sonra sidik ifraz etməyə cəhd etməmişdi. Uretranı dəyərləndirmək üçün uretroqrafiya aparmadıq. Qısa əməliyyatönü hazırlıqdan sonra xəstəni əməliyyata götürdük. Əməliyyat masasında xəstəyə 14 fr foley kateteri taxmağa cəhd etdik və asanlıqla keteter uretradan keçdi. Uretral yaralanmanı əməliyyat zamanı müəyyən etdik.

            Erkən dövrlərdə soyuq qoyulması, sıxıcı sarğı, antibiotik və QSİƏP-ın tətbiqi ilə aparılan konservativ müalicənin yerini təcili cərrahi müalicə almışdır. Ancaq xüsusi hallarda seçilmiş xəstələrdə bu müalicədən istifadə oluna bilər. Penil frakturun cərrahi müalicəsi ilk dəfə Fetter və Gartman tərəfindən 1936-cı ildə aparılmışdır. Erektil disfunksiya və penil əyrilik kimi ağırlaşmaları azaltdığına görə cərrahi müalicə qızıl standart olaraq qəbul edilir. Erkən cərrahi müdaxilə isə həm də xəstənin cinsi həyata qısa müddətdə qayıtmasına şərait yaradır.

            Nəticə olaraq deyə bilərik ki, tipik anamnez və fiziki müayinə ilə penil fraktur diaqnozunu asanlıqla qoymaq olar. Ancaq uretral yaralanma şübhəsi varsa uretral yaralanmanın həcmini qiymətləndirmək üçün uretraqrafiya və ya uretraskopiyadan istifadə olunmalıdır. Uretranın kateterizasiya oluna bilməsi uretral yaralanmanın az olduğunu göstərmir.

           

            Ədəbiyyat

  1.       Jordan GH, Gilbert DA. Male genital trauma. Clin Plast Surg 1988;15:431-42.
  2.       Mydlo JH. Surgeon experience with penile fracture. J Urol 2001;166:526-8.
  3.       Bitsch M, Kromann-Andersen B, Schou J, Sjøntoft E. The elasticity and the tensile strength of tunica albuginea of the corpora cavernosa. J Urol 1990;43:642-5.
  4.       Karadeniz T, Topsakal M, Ariman A, Erton H, Başak D. Penile fracture: differential diagnosis, management and outcome. Br J Urol 1996;77:279-81.
  5.     Şeref Başal, İbrahim Yıldırım, Lütfi Tahmaz, Emin Aydur, Murat Zor, Murat Dayanç: Kısmi üretral yaralanmanın eşlik ettiği penil fraktür: İki olgu sunumu. Türk Üroloji Dergisi 2009;35(4):374-377
  6.       Eke N. Urological complications of coitus. BJU Int 2002;89:273-7.
  7.       Eke N. Fracture of the penis. Br J Surg 2002;89:555-65.
  8.       Zargooshi J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: report of 172 cases. J Urol 2000;164:364-6.
  9.       Koga S, Saito Y, Arakaki Y, Nakamura N, Matsuoka M, Saita H, et al. Sonography in fracture of the penis. Br J Urol 1993;72:228-9.
  10.   Choi MH, Kim B, Ryu JA, Lee SW, Lee KS. MR imaging of acute penile fracture. Radiographics 2000;20:1397-405.
  11.   Gücük A, Tuygun C, Nalbant İ, İmamoğlu İ, Sertçelik N. Penil fraktür tanı ve tedavisinde radyolojik tetkik gerekli midir? Türk Üroloji Dergisi 2007;33:64-7.
  12.   Kamdar C, Mooppan UM, Kim H, Gulmi FA. Penile fracture: preoperative evaluation and surgical technique for optimal patient outcome. BJU Int 2008;102:1640-4.
  13.   Fetter TR, Gartman E. Traumatic rupture of penis. Case report. Am J Surg 1936;32:371-2.
  14.   Rosenstein D, McAninch JW.Urologic emergencies. Med Clin North Am 2004;88:495-518.
  15.                        El-Bahnasawy MS, Gomha MA. Penile fractures: the successful outcome of immediate surgical intervention. Int J Impot Res 2000;12:273-7.