TƏRƏFDAŞLARIMIZ

BİZİM ÜNVAN

Telefon:

(+994 50) 327-10-36

Whatsaap:

(+994 50) 327-10-36

E-mail:

office@arta.az

 

Tam ampüte penisin mikrocerrahi reimplantasyonu: Olgu sunumu

Tam ampüte penisin mikrocerrahi reimplantasyonu: Olgu sunumu

 

İlham Ahmedov, Elvin Cabbarlı, Qabil Hüseynov

Azerbaycan Tıp Üniversitesi, Üroloji Anabilim dalı, Bakü

Özet

Tam ampüte penisin mikrocerrahi reimplantasyonu: Olgu sunumu        

22 yaşında hastada cinayet içerikli olay zamanı tam ampüte olan penisin mikrocerrahi reimplantasyonu yapıldı. Travmadan yaklaşık 12 saat sonra mikrocerrahi onarımla üretra, korpus kavernosumlar, sol derin dorsal arter ve dorsal venin anastomozu yapıldı. Postoperatif 7. gün glans penis, cilt nekrozu ve distal ütretral defekt gelişti. Nekrotik dokular debride edildi. 1,5 ayın sonunda spontan epitelizasyonla defekt kapandı. Penis boyu kısalmıştı. Hastada ereksiyon vardı ve cinsel ilişkiye girmişdi. Kontrol zamanı intrakavernoz papaverin enjeksiyonu zamanı 20 dk süren ereksiyon gözlendi.

Summary

The microsurgical reimplantation of the penis which fully amputed.

There has been microsurgical reimplantation to the patient who was 22 years old and became homicided. After 12 hours from trauma, there has been anostomoses of urethra, corpus cavernosum, left deep dorsal artery, dorsal vein with the microsurgical maintenance. The 7th postoperative day there has been improvement in the skin necrosis and distal urethral defect. We have debrided necrotic tissues. The dimension of penis has shrinked. There was erection on the penis and the patient have had sex. We have observed 20 minutes of erection on the patient with the intracavernose papaverine.

 

 

Giriş

Travmatik penis amputasyonları nadir görülür. Genellikle şizofrenik hastalarda kendi penisini kesme, eş tarafından cezalandırma amaçlı, iyatrojenik, iş kazaları ve cinayet içerikli olaylar zamanı penisin tam ampütasyonu şeklinde olabilir.

Penil reimplantasyon ilk defa makroskopik olarak 1929`da Ehrich tarafından bildirilmiştir. Makroskopik reimplantasyonda korpus kavernozumlar ve korpus spongiozum anastomoz edilerek organ koruması başarılmışdır. Bu anastomoz tekniği sonucunda kısmi ve ya tam nekroz, üretral fistül, üretral striktür, duyu ve ereksiyon kaybı oluşabilen komplikasyonlardır.

Ilk başarılı mikrocerrahi reimplantasyon 1977 yılında Tamai, Cohen ve arkadaşları tarafından bildirilmişdir. Bu teknikte arter, ven ve sinir onarımı yapılmaktadır. Mikronörovasküler onarım; cilt iyileşmesi ve erektil fonksiyonun geri dönüşü ile beraber organın tam sağ kalımını sağlamışdır. Bu iki başarılı reimplantasyondan sonra penil ampütasyon tedavisinde mikrocerrahi reimplantasyon ilk seçenek haline gelmişdir.

Daha sonra mikrocerrahi penil reimplantasyonla ilgili vaka sunumları ve az sayıda derleme yazıları yayınlanmışdır. Biz de ampütasyondan 12 saat sonra mikrocerrahi reimplantasyon yaptığımız bir vakanın sonucunu sunduk.

Olgu sunumu

            Girdiği yasak cinsel ilişki nedeniğle kızın akrabaları tarafından penisi kesilen 22 yaşında hasta, olaydan 12 saat sonra hastanemize getirildi. Muayene zamanı hastanın kan basıncı ve oryantasyonu normal, sağ inguinal bölgede yaklaşık 5-6 cm ve kafasında yaklaşık 7-8 cm kesik, mandibula kırığı ve vücudunda çok sayıda morarmış alanlar vardı. Kopus kavernozumlar simfizis pubisin yaklaşık 1.5 cm distalinden tam olarak kesilmişdi. Penis cildi ise radiksden kesilmişdi. Skrotum ve testisler normaldi. Ampüte penis bir mendile sarılmış şekilde getirilmişdi. Kesildikden sonra toprak zemine atıldığı için ampüte penis kirliydi. Hasta acil olarak genel anestezi altında ameliyata alındı. Hastaya hiç bir yardım yapılmamışdı ama penis güdüğünden aktif kanama yokdu. (Resim 1) Steril serum fiziolojik solüsyonu ile kesi yüzeyi yıkanıdıkdan sonra aktif kanama başladı. Mikrocerrahi reimplantasyon yapılmasına karar verildi. Optik büyütme (x5) ile penis güdüğü üzerinde kavernozal arterler, derin dorsal arterler, dorsal sinirler ve derin dorsal ven tanımlandı. Ampüte kısım serum fiziolojik ile yıkanıp sterilizasyon yapıldıktan sonra ameliyat sahasına alındı. (Resim 2)

                                    

  Resim 1. Penis güdüğünün görünümü                    Resim 2. Temizlenmiş ampüte kısım

İlk olarak kavernozal arterler, dorsal ven ve sol derin dorsal arter bulundu. Dikkatli inceleme yapılmasına rağmen diğer yapılar (sağ dorsal arter, bilateral dorsal sinirler) bulunamadı. Bu anatomik yapıların retrakte olduğu düşünülerek traselerine uygun olarak eksplorasyon yapıldı. Ancak bu yapılar bulunamadı. Distal ampüte kısımdakı kavernozal arterlerden ve sol derin dorsal arterden seyreltilmiş heparin (5000 İU/10 cc SF) verilerek solüsyonun kavernozal dokudan sızdığı gözlenene kadar işleme devam edildi. Mesaneye 18 Fr foley sonda konularak 3/0 vikril ile tam kat tek-tek sütürler konularak üretra anastomozu yapıldı. Teknik zorluğa bağlı olarak kavernozal arterlerin anastomozu denenmedi. Kavernozal cisimler tunika albugineanın her iki tarafına ve orta hattına 2/0 vikrille konulan dikişlerle onarıldı. Operasyon mikroskobu yardımıyla (x10) sol derin dorsal arter ve derin dorsal ven 9/0 naylon sütürle anastomoz edildi. (Resim 3;4) Anastomoz hattının distalinde arter nabzı görüldü. Ampüte kısımda bulunamadıkları için sağ derin dorsal arter ve bilateral dorsal sinirler anastomoz edilemedi. Buck fasyası 3/0 vikril ve cilt 3/0 kromik katgüt sütürlerle dikildi. (Resim 5) Penisin sıcaklığı operasyon sonunda normale döndü. Postoperatif dönemde 7 gün boyunca fraksiparin 0.3 ml/gün, ceftriaxon 1.0/gün verildi. Postoperatif 7. günde distal kısımdan üretral mea etrafından morarma, nekrozis ve demarkasyon hattı oluştu. Glans penisle birlikte cilt nekrozu da gelişdi. Nekrotik dokular debride edildi. Kavernozal ve spongioz dokuların pembe renkli ve canlı olduğu gözlendi. 5. günün sonunda debridman yapılan kısımlarda granülasyon dokusu oluştu. 3. haftanın sonunda foley sonda alındı. Anastomoz hattından distale doğru epitelizasyon oluştuğu gözlendi. Hasta taburcu edildi.

                                

Resim 3. Sol derin dorsal arter anastomoz              Resim 4. Anastomoz edilmişsol derin dorsal
                ediliyor                                                                    arter ve derin dorsal ven

1.5 ay sonrakı kontrolde epitelizasyonun tam olarak oluştuğu görüldü. Penis boyu kısalmışdı, uretrada yaklaşık 1 cm  defekt oluşmuştu.

            3 ay sonrakı kontrol zamanı hasta penisin kısalığından ve duyu azlığından şikayetciydi. Ereksiyon vardı ve hasta cinsel ilişkiye girmişdi. İntrakavernoz papaverin enjeksiyonundan sonra 20 dk süren ereksiyon gözlendi. (Resim 6) İdrar yapmada her hangi bir şikayeti yokdu.

                               

Resim 5. Penisin anastomoz sonrası görünümü    Resim 6. 3. ayda penisin görünümü

Tartışma

Penil reimplantasyonun başarısı için en önemli faktörler organın soğutulması ve doğru mikrocerrahi yapılmasıdır. İskemi süresi ile ilgili tartışma vardır. Reimplantasyon için ideal sürenin 6 saat (düz kas hücresinin anoksiye dayanma süresi) olarak bilinmesine rağmen, amputasyondan 16 saat sonra da başarılı reimplantasyon bildirilmişdir. İdeal soğutma ile 24 saate kadar olan sürede başarılı reimplantasyon bildiren yayınlar vardır. Bu nedenle, ampüte organ soğutulmuşsa 24 saat geçmiş olsa da penisin mikrocerrahi reimplantasyonu denenmelidir.

Penis amputasyonu onarımında ilk denemeler penis yapılarının makrocerrahi yöntemle özenli anastomozundan oluşmuştur. Bu vakalardaki başarılı penis korunması; penisin kendine özgü anatomisine bağlı olup korpus kavernozum anastomozu ile gerçekleşen arteriovenoz kan akımına bağlanmıştır. Makrocerrahi onarım sonrası penisin korunmasına rağmen duyu kaybı, üretral fistül, erektil disfonksiyon, cilt kaybı ve üretral darlık sık olarak bildirilmiştir. Makrocerrahi reimplantasyonla organın korunması ve vücut imajı düzgünlüğü sağlansa da, mikrocerrahi reimplantasyon ek olarak organ fonksiyonunu korumakta ve organın tam sağkalımını sağlamaktadır.

Penisin mikrocerrahi reimplantasyonu sırasında iki dorsal arterin, yüzeyel ve derin dorsal venlerin ve dorsal sinirlerin anastomozuna özel dikkat gösterilmelidir. Bunlar impotansın önlenmesinde önemlidir. Ancak bu yapıların tümünün anastomozu mümkün olmadığında, yeterli perfüzyon için anastomoz edilmesi gereken penil arter ve ven sayı tartışmalıdır. Bazı yazarlar iki dorsal arter ve mümkünse bir kavernozal arterin anastomoz edilmesinin ereksiyonun korunması için gerekli olduğunu bildirmişlerdir. Buna karşılık tek dorsal arter ve dorsal ven anastomozu ile de ereksiyonun korunabildiği bildirilmişdir. Sadece bir dorsal penil arterin onarımı ile normal ereksiyon olduğunu bildiren vakalar da vardır. Bu nedenle derin dorsal arterler mümkünse onarılmalıdır.

Dorsal arterler, korpuslara giren ve glansta kavernozal arter ile distal anastomoz yapan dallar verirler. Bu sayede korpus kavernozumun kanlanması sağlandığından kavernozal arter onarımına gerek kalmaz. Ayrıca korpus kavernozumlar kontrollü arteriovenoz fistül olarak kabul edilebilirler. Korpus kavernozum tunikasının dikkatli dikilmesi ile kavernozal kan akımı oluştuğundan kavernozal arterlerin onarımı kritik önem taşımaz. Ancak tek arter anastomozu penis için yeterli perfüzyon sağlasa da, vaskülojenik impotansı önlemek için mümkün olan en fazla sayıda arter anastomozu yapılması tercih edilmelidir. Bizim vakamızda tek dorsal arter ve derin dorsal venin anastomozu ile penisin sağkalımı ve erektil fonksiyon korunmuşdur.

Cilt nekrozunun sık bir sebebi yetersiz venoz drenajdır. Drenaj yetersizliği; penisde konjesyon ve ödem sonucu arteryel akımın bozulmasına yol açar. Sonuçda doku iskemisi ve nekroz gelişebilir. Bu nedenle reimplantasyon cerrahları bir artere karşılık en az iki ven anastomozu yapılmasını önermektedirler. Nekroz olasılığını minimuma indirmek için mümkün olan en fazla sayıda venin anastomozu yapılmalıdır. Bizim vakamızda sadece derin dorsal ven anastomozu yapıldı.

Vakamızda heparinli izotonikle yıkama sonrası tunika albugineanın özenli anastomozu ve tek dorsal arterin anastomozu ile penisin korunması sağlanmıştır, fakat venöz drenajın yeteri kadar sağlanamaması cilt nekrozu ile sonuçlanmıştır. Venöz drenaj için telafi edici tedavi olarak neovaskülarite sağlanana kadar sülük kullanılarak kapiller permeabilite sağlanabilir.

Penil reimplantasyon sonrası antikoagülan kullanımı tartışmalıdır. Antikogülan kullanımından sonra bile penis nekrozu görülebilmektedir. Hatta yeterli hipotermiye, mikrocerrahi teknikle damarların doğru ve yeterli anastomozuna ve antikoagülan tedaviye rağmen penis nekrozu olduğu bildirilmiştir. Öte yandan heparin kullanılmamasına rağmen birkaç saatlik iskemi sonrası bile nekroz olmadığı da bildirilmiştir. Nekrozun, anastomoz başarısızlığı yanında mikrotrombüs oluşumuna bağlı olabileceği ileri sürülmüştür. Bu nedenle anastomoz tekniğinin başarısını kanıtlamak için arter nabzı distal kısımda görülmeli ve ya intraoperatif doppler USG ile gösterilmelidir. Bizim vakamızda heparinle ampüte kısmın yıkanmasının mikrotrombüsleri önlediğini düşünebiliriz.

Üretranın doğru anastomozu spongiöz cisimden kan akımı nedeniyle reimplantasyon sırasında önemli rol oynar. Doğru olmayan anastomoz üretranın gecikmiş iyileşmesi ile sonuçlanır ve üriner fistül gelşimine yol açabilir. Bizim vakamızda muhtemelen venöz drenajın sağlanamamasına bağlı perfüzyon yetersizliği sonucu meadan 1,5 cm proksimale kadar uzanan bir üretral defekt oluştu.

Korpus kavernozumları saran tunika albugineanın dikkatli dikilmesi reinnervasyon için olanak sağlayabilir. Bazı vakalarda sinir onarımı yapılmadan reimplante peniste duyunun parsiyel olarak geri döndüğü bildirilmiştir. Ancak penil duyunun geri dönüşü sinir onarımı yapılan grupta daha iyi bulunmuştur. Bu nedenle olanak varsa sinirler onarılmalıdır.

Reimplantasyondan sonra erektil fonksiyonun tam dönüşü bildirilmesine rağmen vakaların çoğunda tam olmayan erektil fonksiyon sağlanabilmiştir. Başarılı mikrocerrahi reimplantasyondan sonra bile başarısız erektil fonksiyon bildirilmiştir. Bunun sebebi multifaktöriyel olup antipsikotik ilaç kullanımı, kavernozal skar oluşumu, kavernozal sinirlerde tam olmayan reinnervasyon gibi nedenlere bağlı olabilir. Sanger ve arkadaşları korpus kavernozumun sinüzoidlerinde gelişen fibrozise ve kavernöz sinirlerde rejenerasyonun tam olmamasına bağlı olarak erektil fonksiyonun tam olarak geri dönemeyeceğini ileri sürmüşlerdir. Bizim vakamızda reimplantasyondan 3 ay sonra kombine enjeksiyon stimülasyon testinde ereksiyon sağlandı.

Penil ampütasyonlar nadir görülür. Ürologların reimplantasyon konusunda deneyimleri ve mikrocerrahi pratikleri yeterli olmayabilir. Yeterli soğutma uygulanmışsa uzun iskemi süresine rağmen reimplantasyon yapılması gerektiğine inanıyoruz. Bu vücut imajının korunmasını sağlar ve psikoterapiye katkıda bulunur. Daha iyi organ sağkalımı ve fonksiyonel sonuçlar sağladığından reimplantasyon, mikrocerrahi yöntemle yapılmalıdır.

Kaynaklar

  1.       Lidman D, Danielsson P, Abdiu A, Fahraeus B. The functional result two years after a microsurgical penile replantation: Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999; 33: 325-328.
  2.       Ehrich WS. Two unusual penile injuries: J Urol 1929; 21: 239-241.
  3.       Necati Gürbüz, Bedi Özbay, Nadir Kalfazade, Serdar Karadağ, Eray Kemahlı, Muzaffer Baş, Ali İhsan Taşçı. Otoampüte bir penisin tek derin dorsal arterin mikrocerrahi anastomozu ile reimplantasyonu: Bakırköy Tıp Dergisi, cilt 5, sayı 3, 2009
  4.       Wei FC, McKee NH, Huerta FJ, Robinette MA. Microsurgical replantation of a completely amputated penis: Ann Plast Surg 1983; 10: 317-321.
  5.       Tamai S, Nakamura Y, Motomiya Y. Microsurgical replantation of a completely amputated penis and scrotum: Plast Reconstr Surg 1977; 60: 287-291.
  6.       Cohen BE, May JW, Daly ISF, Young HH. Successful clinical replantation of an amputated penis by microneurovascular repair: Case Report. Plast Reconstr Surg 1977; 59: 276-280.
  7.       Darewicz J, Gatek L, Malczyk E, Darewicz B. Microsurgical replantation of the amputated penis and scrotum in 29-year old man: Urol Int 1996; 57: 197-198.
  8.       Hayhurst JW, O'Brien BM, Ishida H, Baxter TJ. Experimental digital replantation after prolonged cooling: Hand 1974; 6: 134-141.
  9.       Jordan GH, Gilbert DA. Management of amputation injuries of the male genitalia: Urol Clin North Am 1989; 16: 359-367.
  10.   Szasz G, McLoughlin MG, Warren RJ. Return of sexual functioning following penile replant surgery: Arch Sex Behav 1990; 19: 343-348.
  11.   Zenn M, Carson C, Patel M. Replantation of the penis: a patient report: Ann Plast Surg 2000; 44: 214-220.
  12.   Velcek D, Sniderman KW, Vaughan ED Jr, Sos TA, Muecke EC. Penile flow index utilizing a Doppler pulse wave analysis to identify penile vascular insufficiency: J Urol 1980; 123: 669-673.
  13.   Yamano Y, Tanaka H. Replantation of a completely amputated penis by the microsurgical technique: A case report: Microsurgery 1984; 5: 40-43.
  14.   Heymann D, Bell-Thomson J, Rathod D. Successful reimplantation of the penis using microvascular techniques: J Urol 1977; 118: 879-880.
  15.   Yeniyol CO, Yener H, Keçeci Y, Ayder AR. Microvascular replantation of a self amputated penis: Int Urol Nephrol 2002; 33: 117-119.
  16.   Engelman ER, Polito G, Perley J, Bruffy J, Martin DC. Traumatic amputation of the penis: J Urol 1974; 112: 774-778.